«Тревога является фундаментальным феноменом
и центральной проблемой невроза»
(Зигмунд Фрейд)
Тревога или «беспредметный страх» – это отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в том случае, когда источник опасности является неопределенным или неосознанным и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий или неудач в социальном взаимодействии. Некоторые уважаемые авторы определяют тревогу как тягостное эмоциональное переживание внутреннего дискомфорта, вызванное неопределенностью перспективы. Тревога часто является спутником соматических заболеваний (имитирует соматические симптомы), сопровождает большинство жизненных стрессов (ей сопутствуют реактивная депрессия, дисфория) и при непрерывном течении представляет собой одно из наиболее распространенных нарушений психики (тревожного расстройства). Она мобилизует защитные силы организма с целью приспособления к изменившимся условиям существования и изменяет тип его приспособительного поведения адекватно этим условиям. Таким образом, тревога представляет собой универсальный феномен тесно связанный с реакцией на стресс.
Для краткого дальнейшего изучения тревоги как психологического феномена вполне удобно разделить ее на нормальную (способствующую адаптации) и патологическую.
Нормальная (адаптивная) тревога
Нормальная (адаптивная) тревога появляется при наличии угрожающей ситуации, возрастает в условиях дефицита времени и информации, усиливается при повышении значимости угрозы для организма и проявляется в виде неприятных предчувствий, сомнения и напряженности. Эта тревога является приходящим состоянием и не может серьезно нарушить процессы жизнедеятельности человека. «Тревога – это проценты, которые мы авансом платим нашим неприятностям» (Уильям Индж).
Патологическая тревога
Патологическая тревога чаще возникает как следствие внутренних (физиологических и психологических) причин, то есть не связана с реальной угрозой, хотя иногда в ее развитии могут принимать участие и некоторые внешние обстоятельства. При доминирующем воздействии внутренних причин выраженность тревоги не является адекватной значимости ситуации. Патологическая тревога в функциональном смысле отличается от нормальной тем, что она вносит существенные нарушения в качество жизни человека и его деятельность. «...Невротическая тревога, связывающая человека и лишающая его возможности творить, рождается в той ситуации, когда человеку не удается двигаться вперед, переживая нормальную тревогу» (Мэй Р.).
Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной.
Ситуационная тревога
Ситуационная тревога обычно кратковременна, появляется вследствие ожидания угрожающих ситуаций и заканчивается с их началом или по их завершении. Суть этой тревоги отражает страх перед неизвестным. Часто она бывает обусловлена страхом потерпеть неудачу, получить отказ, показаться смешным. Такая тревога, как правило, возникает у лиц с заниженной самооценкой и наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая посттравматическое стрессовое расстройство, невроз навязчивых состояний, невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию.
Лечение ситуационной тревоги. Для многих психически здоровых людей, испытывающих кратковременные приступы тревоги, бывает вполне достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты (отрицания или преуменьшения угрозы). В более трудных случаях с успехом используют лекарственные средства различных фармакологических групп (от малых транквилизаторов и бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением, до антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Но ради справедливости необходимо отметить недостаточную эффективность перечисленных методов в тех случаях, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Абсолютно очевидно, что самым действенным средством был и остается гипноз, вырабатывающий или повышающий уверенность в себе и настойчивость, предоставляющий уникальную возможность организму включить компенсаторные механизмы и повысить психологический иммунитет. За всю историю борьбы со страхом в различных его формах лучшие умы человечества не выдумали ничего более эффективного, чем воздействие на подсознание путем суггестии.
Фобическая тревога
Одной из форм ситуационной тревоги является фобическая тревога, для которой характерна реакция избегания. Примером навязчивых страхов или фобий может служить страх болезни (нозофобия), хорошо известная благодаря такой распространенной ее форме как канцерофобия (боязнь заболеть раком), которая, как правило, развивается после действительного заболевания кого-то из знакомых. Человек, подверженный атаке нозофобии, склонен находить у себя несуществующие симптомы болезни или имеющиеся малейшие отклонения от привычной нормы рассматривать как характерные ее признаки. Даже самое тщательное, проведенное по всем правилам современное медицинское вмешательство не способно убедить его в отсутствии недуга и принести облегчение от страданий, что лишний раз подчеркивает навязчивый характер этой тревоги. В случаях, когда при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии. Необходимо иметь в виду, что нозофобия также может быть следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии или частью невроза навязчивых состояний.
Лечение фобической тревоги. Самым распространенным является метод психотерапии, при котором больного с помощью различных аргументов постепенно приучают к устрашающему раздражителю, медленно наращивая его интенсивность, вызывая привыкание (психическая десенсибилизация), предварительно назначая седативные средства.
Имея достаточно большой опыт купирования таких состояний в течение продолжительного времени, автор этой статьи готов не только теоретически отстаивать мнение, подтверждающее эффективное использование гипносуггестивной терапии для безмедикаментозного купирования приступов нозофобии, но и продемонстрировать наглядно практическое преимущество суггестии над остальными методами. Курс гипноза способен раз и навсегда заставить больного пересмотреть свое отношение к пугающему объекту. Не является исключением и раздражитель, ранее вызывавший чувство страха, если он не является следствием психического заболевания психотического уровня (маниакально-депрессивного психоза, др. эндогенных депрессий, невроза навязчивых состояний). В этих случаях несравненно лучший эффект приносит сочетание психотерапии с психофармакотерапией.
Тревога ожидания
Довольно часто с ситуационной и фобической тревогой сочетается тревога ожидания, которая проявляется в виде страха оказаться в неблагоприятной, устрашающей ситуации или страхом перед возможными приступами того же страха, тревоги и паники. Причем выраженность тревоги ожидания может варьировать от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности. Бывает крайне затруднительно различить тревогу ожидания и ситуационную тревогу.
Лечение. Расстройства легкой и средней степени выраженности благодарно отзываются на применение различных психотерапевтических методов. Не следует пытаться подвергнуть сомнению и очевидную эффективность гипносуггестии в сочетании с терапевтическими дозами бензодиазепинов в особо тяжелых случаях. Наши исследования показали, что полный курс гипнотерапии, сопровождающийся параллельным лечением антидепрессантами и нейролептиками с седативным действием (труксал, рисполепт) дает выраженный и ощутимый эффект с весьма стойкой ремиссией или полным излечением. Хороший результат дает применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (прозак, паксил, золофт).
Спонтанная тревога
Зигмунд Фрейд под термином «свободный страх» описал форму тревоги, когда ее связь с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем установить не удается, которая дошла до нас под названием спонтанной тревоги. Именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги и проявляется беспричинным внутренним беспокойством, смутными плохими предчувствиями. «Эго – подлинное место тревоги» (Фрейд З.).
Механизмами психологической защиты довольно быстро подавляются «запретные чувства» или болезненные воспоминания при том факте, что вызванная ими тревога часто остается неподавленной. Спонтанная тревога может иметь различную длительность, которая варьирует от нескольких недель до многих месяцев, от короткого приступа до постоянной тревожности.
Лечение. В большинстве руководств по неврозологии отдается предпочтение медикаментозной терапии (психофармакотерапии) с применением различных схем использования сочетания антидепрессантов с нейролептиками. Такое сочетание различных доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов видится не всегда оправданным и при отсутствии элементов психоза такой подход, видимо, является чересчур рискованным. Не следует забывать о побочных эффектах лечения психотропными препаратами, особенно выраженных у пожилых пациентов, составляющих заметную часть испытывающих приступы спонтанной тревоги. Это может быть и нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, и M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. В то же время, использование гипнотической суггестии позволяет достичь выраженного лечебного эффекта если не совсем без применения психотропных средств, то, по крайней мере, при их использовании в минимальных дозировках.
Постстрессовая тревога
После экстремальных, неожиданных ситуаций развивается постстрессовая тревога. Спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации развивается комплекс симптомов в виде головных болей, внутреннего беспокойства, раздражительности, усиливается четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), отмечаются расстройства различных стадий сна и пугающие сновидения, включающие картины пережитой ситуации, появляется ощущение собственной неполноценности, связанное с ним чувство одиночества и недоверия, стремление избегать общения и любых видов деятельности, которые напоминают о происшедших событиях.
Интересным наблюдением видится тот факт, что если человек во время экстремальной ситуации активно действует – постстрессовая тревога развивается значительно реже.
Лечение постстрессовой тревоги. Прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых иногда является достаточным для терапии постстрессовой тревоги. Вполне допустимо применение транквилизаторов. Основное место в лечении занимает групповая и индивидуальная психотерапия. Особенно выраженное положительное влияние на эффект лечения последствий, вызванных постстрессовой тревогой, оказывает гипнотерапия в различных ее разновидностях в сочетании с постгипнотическими внушениями, поведенческой и рационально-рассудочной психотерапией. Ни одна из схем психофармакотерапии не имеет ни малейшего преимущества перед традиционными способами внушения в состоянии измененного сознания в случае нервно-психических расстройств невротического уровня, вызванных перенесенным стрессом.
Тревожная депрессия
Еще одна группа расстройств, при которых тревога, внутреннее напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией – тревожная депрессия. У большей части больных вместе с тревогой отмечаются характерные симптомы депрессии, а при хроническом течении депрессии чаще всего развивается тревожность.
Лечение тревожной депрессии. В случае депрессии, не достигающей психотического уровня, целесообразно применение психотерапии, направленной на вскрытие возможных подсознательных причин депрессии, устранение чувства безнадежности и идей виновности, повышение самооценки и уверенности в себе. Поскольку имеет место тот факт, что тревога нередко сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, то необходимо в подходящей для каждого конкретного случая форме указать больным на отсутствие оснований для подобных суждений. Вполне возможно добиться достаточно стойкого терапевтического эффекта при помощи медикаментозного лечения (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Во всех случаях сохраняется ведущая роль психотерапевтических методов. Остальные – лишь «подспорье», иногда, весьма полезное, но никогда не достигающее уровня основного метода.
Рассматривая различные подходы к лечению состояний, связанных с тревогой, необходимо иметь в виду, что механизмы образования невротических проявлений бывают весьма многочисленными, их «природа» в каждом конкретном случае неповторима. Каждый конкретный случай имеет свою индивидуальную «окраску» подобно отпечаткам пальцев. Это обстоятельство не позволяет выработать какой-то единой схемы лечения, являющейся универсальной для всего многообразия тревожных состояний. Подход к выбору лечебного метода или сочетания методов, включая описанные в этой статье, должен осуществляться исключительно при участии опытного врача соответствующей специальности (психиатра или психотерапевта). Предостерегая потенциальных пациентов от самолечения, хочется напомнить о необычайно тонкой структуре душевной организации, требующей такого же пристального внимания к себе, как сама жизнь, – бесценный дар, дающийся однажды. Следует всегда помнить о том, что одной из самых больших и непростительных глупостей, является неоправданный риск потерять самое дорогое – здоровье и жизнь. Применять на себе различные терапевтические методики, не имея специальных знаний достаточного уровня – значит ставить на себе небезопасные эксперименты, которые могут закончиться совсем не так, как это планировал горе-экспериментатор. Предвосхищая справедливый практический вопрос относительно доступности специалистов по лечению страхов, тревоги, фобий, депрессий то есть психиатров-неврозологов, психотерапевтов и психоаналитиков, представляющей, порой, достаточно серьезную трудность в результате тех или иных причин, в том числе, таких как отсутствие специалистов данного профиля или должного уровня квалификации этих специалистов в месте проживания нуждающегося в помощи, следует дать простой и даже банальный совет: «надо искать». Мы с пониманием относимся и к проблеме недостатка времени и финансовых возможностей, которые так часто сопровождают всех нас на пути борьбы с недугами. Большинство этих затруднений видятся вполне разрешимыми при проведении консультаций в режиме online, вполне доступных любому пользователю. Конечно, необходимо отметить тот факт, что в этом случае спектр лечебных методов несколько сужается по вполне понятным причинам. Такие мощные методы лечения как гипносуугестия проводятся «глаза в глаза» при непосредственном контакте индуктора с перципиентом. Но этот недостаток вполне возможно восполнить грамотным применением психофармакотерапии, фитотерапии, других психотерапевтических методик. Все это можно осуществить, детально продиагностировав психическое состояние больного. В случае необходимости дополнительных методов обследования их можно провести в обычной клинике по месту пребывания пациента, предварительно получив необходимые рекомендации в режиме online. Одним словом, диагностическая и, в большей степени, лечебная цель консультации опытного врача – психоневролога и психотерапевта, может быть с успехом осуществлена в режиме online, без какой-либо утраты ее ценности по сравнению с традиционной формой медицинского осмотра. К числу явных и ощутимых преимуществ такой формы консультаций относятся и экономия времени, материальных ресурсов, которые понадобятся для оплаты различных лечебных средств, и уникальная возможность консультировать престарелых и нетранспортабельных больных по месту их пребывания, не исключая лечебные учреждения, возможность совмещать предложенное нами лечение с лечением других болезней по месту пребывания, удачно дополнять используемые лечебные мероприятия.
«Тревога имеет смысл. Хотя она может разрушать жизнь человека, тревогу можно использовать конструктивно. Сам факт, что мы выжили, означает, что когда-то давно наши предки не побоялись пойти навстречу своей тревоге» (Мэй Р.)
