В.М. Волошин
Отделение психической патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ психиатрии Минздрава России
В последние годы внимание исследователей привлекает к себе проблема сочетания тревоги и депрессии. Это нашло отражение и в современных классификационных системах психических и поведенческих расстройств - МКБ-10, DSM-IV. В них тревога и депрессия выделяются как два различных клинических феномена, но вместе с тем признается и существование смешанных тревожно-депрессивных расстройств (рубрика F41 в МКБ-10). По данным эпидемиологических исследований тревога и депрессия могут быть коморбидны [9], или представляют собой континуум, где на одном полюсе расположены тревожные расстройства, а на другом депрессия [8]. В литературе отмечается значительная распространенность тревожно-депрессивных состояний в общесоматической амбулаторной практике [1].
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТД) с отчетливой значимостью для их развития ситуационных моментов в МКБ-10 обозначается как расстройство адаптации - РА. Им в указанной систематике соответствует рубрика F43.22. В отличие от посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), где стрессовый фактор носит экстремальный характер, при СТД в рамках РА стресс может быть не столь тяжелым (уход супруга, угроза увольнения с работы и т.п.).
Была показана также эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) их преимущества по сравнению с трициклическими антидепрессантами [2-4, 10]. Имеются публикации, согласно которым сертралин (золофт), как один из представителей класса СИОЗС, оказался эффективным и безопасным при терапии лиц с обсессивно-компульсивными и паническими расстройствами, причем особенно выраженной в этих случаях оказалась редукция симптомов тревоги и депрессии [5-7].
В свете сказанного важно дальнейшее изучение эффективности СИОЗС при РА с целью разработки показаний к их применению в амбулаторной практике.
Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности сертралина (золофта) при РА с тревожно-депрессивной симптоматикой.
Критерии включения: диагностирование на момент исследования тревожно-депрессивных расстройств ситуационного генеза, соответствующих диагнозу по критериям МКБ-10 (F43.2) у лиц в возрасте 25-55 лет. Критерии исключения: депрессивный эпизод, рецидивирующий депрессивный эпизод, биполярное (депрессивное) аффективное расстройство, ПТСР, органические поражения головного мозга, тяжелые соматические расстройства, алкоголизм, наличие в анамнезе выраженных и очерченных депрессивных состояний или гипертимных расстройств, терапия сертралином (золофтом) или другими препаратами СИОЗС в прошлом.
Наблюдали 40 больных, 28 мужчин и 12 женщин, средний возраст которых был 34,5 года. Все впервые в жизни обратились в психиатрические кабинеты многопрофильных общесоматических поликлиник, либо были направлены туда на консультацию врачами общего профиля. Особенностью изученной выборки было наличие в клинической картине тревожно-депрессивной симптоматики, возникновение которой обнаруживало связь с отчетливой психотравмирующей ситуацией. Это были психотравмы социального и семейного характера: ситуация увольнения - у 27 больных, измена супруга - в 10 наблюдениях, неожиданный уход из семьи супруга -в 3. Длительность расстройств варьировала от 2 до 6 мес.
Для лечения использовался препарат золофт (zoloft) фирмы (CША). Длительность терапии золофтом была 8 нед: 50 мг (1 таблетка) в сутки.
Эффективность терапии оценивалась с помощью квантифицированных оценочных шкал Гамильтона для тревоги (HAM-A) и 21-пунктовой шкалы депрессии (НАМ-D). Психическое состояние больных оценивалось в первый день терапии и затем еженедельно. Заключительная оценка эффективности препарата включала анализ состояния по критериям или при снижении показателей по упомянутым шкалам на 50%.
Результаты исследования были проанализированы по следующим показателям: выраженности общего терапевтического эффекта (по шкале общего клинического впечатления - CGI); степени регресса симптомов депрессии и тревоги; времени появления терапевтического эффекта; частоте побочных явлений.
Результаты исследования
По особенностям клинико-психопатологической картины РА было выделено 3 типа тревожно-депрессивных нарушений - тревожный, астенический и дисфорический.
Тревожный тип (45% наблюдений) характеризовался высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на общем гипотимном фоне с редкими, не более 1-2 раза в месяц, переживаниями, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравмирующую ситуацию. Типична была дисфорическая окраска настроения, с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризовались трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными кошмарными сновидениями, изредка отражавшими психотравмирующую ситуацию, но в большинстве своем с фабулой доминирующих стрессовых переживаний не связанные. Больные часто намеренно отодвигали наступление сна из-за опасений перед кошмарами и засыпали лишь под утро. Характерными были пароксизмальные вечерние и ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом, либо приливами жара. Больные самостоятельно обращались за помощью, и хотя доминировало стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремились к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.
Астенический тип (40% наблюдений) отличался доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения был снижен, с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи или рабочим вопросам. Поведение отличалось пассивностью, было характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминировали мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникали непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления были лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определялись больными как .
Расстройства сна характеризовались гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение было нехарактерно, больные редко скрывали свои переживания и, как правило, самостоятельно обращались за помощью.
Дисфорический тип СТД расстройств (15% исследуемых) характеризовался постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечали высокий уровень агрессивности, стремление выместить на окружаю-щих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминировали представления агрессивно-садистического содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугало больных и заставляло сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую больные не могли сдержаться и на замечания окружающих давали бурные реакции, о которых впоследствии сожалели. Наряду с этим возникали непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций сценоподобного характера. Нередки были сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные выглядели мрачными, ми-мика отражала недовольство и раздражительность, поведение отличалось отгороженностью. Были типичными избегающее поведение, замкнутость, малословность. Сон носил поверхностный характер и одновременно характеризовался ранними утренними пробуждениями. Больные активно жалоб не предъявляли и попадали в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.
На начальном этапе формирования расстройств адаптации отмечались соматоформные и психовегетативные нарушения, которые в определенной мере маскировали проявления депрессии и тревоги. Достаточно типичными были также телесные сенсации алгического, алготермического мигрирующего характера с переживанием чувства жжения, онемения, покалывания, в области сердца и кишечника. Часто это определяло обращение больных к врачам-интернистам.
На момент включения пациентов в исследование тяжесть расстройств у них по CGI (пункт 1) определялась как легкая или умеренная, т.е. пограничного уровня. На момент окончания терапии по шкале CGI или улучшение отмечалось на второй неделе у 45% больных, к концу месяца - у 60% пациентов, а к 6-й неделе терапии - у 94% больных.
У пациентов полностью завершивших курс терапии сертралином снижение показателей по шкале НАМ-D уже к концу 2-й недели лечения составила 27%, тогда как к концу первого месяца лечения исходный уровень снизился на 62%, а на период завершения терапии депрессивные расстройства нивелировались полностью (рис. 1).
Тяжесть тревоги на момент начала терапии составила по группе в среднем 22 балла по шкале оценки тревоги Гамильтона (НАМ-А). В процессе терапии сертралином отмечалось непрерывное и значимое снижение суммарного балла по этой шкале. При дифференциации соматической и психической тревоги было установлено снижение показателей соматической тревоги уже с 7-10-го дня, тогда как психическая тревога несколько отставала в своем обратном развитии. Эта тенденция наиболее отчетливо проявилась к концу 3-й недели терапии и сглаживалась, принимая соразмерный и гармонично-синхронный характер к 6-й неделе лечения. К моменту окончания терапии и соматическая и психическая тревога практически редуцировались. Эти изменения отражены на рис. 2.
Что касается различных типов РА, то более гармонично и быстро подвергались обратному развитию тревожный и астенический типы расстройств. Так, у больных с тревожным типом РА изначально отмечалась большая выраженность соматической тревоги. Сертралин приводил к быстрой и соразмерной редукции как депрессивных расстройств, так и симптомов соматической и психической тревоги.
Терапевтическая динамика проявлений астенического типа позволяет говорить о собственно тимоаналептическом эффекте препарата. Вместе с тем установлено, что в этих случаях на фоне лечения особенно к концу первой, началу второй недели усугубляются расстройства сна и появляется чувство сонливости днем. Однако эти нарушения не требовали дополнительных назначений анксиолитиков или снотворных препаратов. В конце 2-й недели лечения указанные симптомы спонтанно редуцируются.
Дисфорический тип РА в процессе терапии сертралином претерпевал своеобразную динамику с углублением раздражительности, внутреннего напряжения, диссомнических расстройств к концу 1-й недели терапии. Это определяло необходимость присоединения малых доз карбамазепина (до 100 мг в сутки) и феназепама (до 1,0-1,5 мг в сутки) сроком на 5-7 дней. В последующем указанные симптомы быстро и плавно регрессировали и необходимость в карбамазепине и транквилизаторах отпадала. К 3-й неделе терапии сон у больных нормализовался, а дисфориоподобная окраска тревожно-депрессивной симптоматики исчезает совсем. Пик тимоаналептической активности сертралина наступал к 30-му дню лечения и к концу терапии депрессивные симптомы редуцировались окончательно.
Анализ эффективности курсового лечения показал, что суточная доза - 50 мг сертралина являлась оптимальной и не в одном из наших случаев не потребовалось повышения его дозы. Побочные эффекты были зарегистрированы у 17 больных, причем во всех случаях они без дополнительных воздействий регрессировали к концу 10 - 14-го дня лечения. Среди побочных явлений преобладали сонливость (8 наблюдений), сухость во рту (6 наблюдений); в 3 случаях имела место тошнота, которая не требовала дополнительных назначений и нивелировалась к 5-7-му дню лечения.
Проведенное исследование подтверждало высокую эффективность сертралина в отношении тревоги и депрессии. Это позволяет сделать заключение о сбалансированной высокой анксиолитической и тимоаналептической активности препарата при терапии изучавшихся ситуационно обусловленных расстройств адаптации. Эффективность сертралина отмечена при различных типах РА (тревожном, астеническом, дисфорическом). Препарат безопасен и не нарушает качества жизни пациентов. При использовании суточной дозы - 50 мг редукция симптоматики наступает достаточно быстро и в дальнейшем увеличения дозы не требуется. Это позволяет рекомендовать сертралин для применения не только в психиатрической, но и в общесоматической амбулаторной практике.
Журнал неврологии и психиатрии N3-2000, стр.42-44
1. Angst J., Dobler-Mikola A., Binder J. Eur Arh Psychiat Neurol Sci 1984; 234: 13-20.
2. Breslau N., Kessler R.C., Chilcoat H.D. et al. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 626-632.
3. Clerc M., Hoyois, Vermeiren E. Abstract of the XI World Congress of Psychiatry, Abstracts Volume II, August 1999; 90.
4. Davidson J.R.T. J Clin Psychiat 1997; 58: 9: 29-32.
5. Londborg P.D., Wolkow W.T., Smith E. et al. Br J Psychiat 1998; 173: 54-60.
6. Marmar C.R., Schoenfeld F., Weiss D.S. et al. J Clin Psychiat 57: 8: 66-72.
7. Rjbert B., Pohl M.D., Robert M. et al. Am J Psychiat 1998; 155: 1189- 1195.
8. Stahi S.M. J Clin Psychiat 1993; 54: 1: 33-38.
9. Wittchen H.U., Essau C.A. J Clin Psychiat 1993; 54: 1: 9-15.
10. Zal H.M. Famile Practice Recertification 1998; 20: 75-92.
Написать комментарий
