Применение антидепрессантов в кардиологии
Методические рекомендации
Москва 2001
ДЕПРЕССИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА
Депрессии по своей симптоматике являются наиболее распространёнными и наиболее соматизированными психическими расстройствами, при которых столь явственно проявляется взаимодействие психических и соматических процессов. Всё многообразие взаимодействия психической и соматической патологии не исчерпывается только лишь выделением форм первичной (фазно-эндогенной) и вторичной (реактивной, нозогенной) депрессии, существует также множество различных промежуточных форм, с различным удельным весом составляющих их компонентов.
По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет от 15-36%, среди больных ИБС - 16-23% (Musselman D.L. et al., 2000). В постинфарктном периоде, при рецидивировании стенокардии часто возникают тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрессия. Особенно часто (по данным некоторых авторов – в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией аорто-коронарного шунтирования.
Депрессия, независимо от её происхождения, развившаяся на фоне имеющегося тяжёлого соматического заболевания, значительно отягощает его течение и реабилитацию больного (Сыркин А.Л., 1991;Смулевич А.Б., 1997; Evans D. et al, 1996). В ряде исследований установлено, что симптомы депрессии являются достоверными прогностическими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенного инфаркта миокарда. По данным Frasure-Smith N. с соавт. (1991, 1993), депрессивная симптоматика, выявленная после инфаркта миокарда, достоверно повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда даже после внесения поправки на другие факторы риска (в частности, дисфункцию левого желудочка, наличие инфарктов миокарда в анамнезе, частота желудочковых экстрасистол). Определенную роль при этом могут играть повышение активности симпато-адреналовой системы, снижение вариабельности частоты сердечных сокращений, ишемия миокарда в ответ на психический стресс, изменения рецепторов и (или) реактивности тромбоцитов (Musselman D.L. et al., 2000).
В практике врача интерниста нередко встречаются депрессии, при которых соматические жалобы и функциональные симптомы могут настолько превалировать в клинической картине, что клиницист даже не предполагает наличие у больного психического расстройства. Так, например, по данным ВОЗ более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибочной диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению, разочаровывающим и больного, и врача. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (кардиалгии, головные боли, невралгии и т.д.), нередко имитирующие серьёзную патологию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств.
К основным признакам депрессии относят пониженное или печальное настроение, утрату интересов или чувства удовольствия, повышенную утомляемость; к дополнительным – снижение способности к концентрации внимания, заниженную самооценку и неуверенность в себе, идеи вины и самоуничижения, мрачное пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли или действия, нарушения сна (чаще ранние пробуждения), аппетита. Длительные хронические заболевания с безуспешными попытками выявления их этиологии, с периодическими спонтанными обострениями всегда должны настораживать врача в плане маскированной депрессии. Только тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определённо высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще сердечно-сосудистой и пищеварительной, несоответствие массивности жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удаётся выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия с колебаниями состояния в течение суток (утром, как правило, больной чувствует себя хуже, вечером - лучше). Для депрессий характерна «реакция в последний момент», когда врач хочет закончить беседу, а больной задерживает врача, жалобно на него смотрит, заново торопливо повторяет свои жалобы, не прибавляя ничего нового или существенного. В диагностике депрессии также помогают данные о наличии аффективных заболеваний у родственников.
В настоящее время выделено и описано большое количество различных депрессивных синдромов, создано несколько десятков классификаций, построенных на разных принципах, с акцентом на нозологическую принадлежность, этиологические и патогенетические механизмы, особенности психопатологической картины и т.д. Столь большое многообразие несомненно полезно в исследовательских работах по психиатрии, но крайне затруднительно в использовании в практике врача – интерниста. Международная классификация болезней 10 пересмотра, напротив, отличается достаточно формальным подходом, т.к. предназначена прежде всего для статистических целей. Расстройства настроения описаны в разделе F3 «Аффективные расстройства», депрессивные эпизоды делятся по 3 степеням тяжести, учитывается наличие аффективных расстройств в анамнезе, наличие соматических и психотических симптомов. Для более правильной оценки состояния и адекватного подбора терапии недостаточно простой констатации о наличии у больного «депрессивного эпизода средней тяжести», необходимо отметить особенности этого состояния, понять, что является определяющим и важным с тактической точки зрения. Ниже приводится краткое описание нескольких простых депрессивных синдромов, особенности ведения которых указаны в разделе «Лечение».
Меланхолическая депрессия – классический вариант депрессивного синдрома, проявляется подавленностью, тоской, суточными колебаниями настроения, идеями самообвинения, встречается чаще в практике врача психиатра.
Тревожная депрессия – протекает с преобладанием тревоги, которая ощущается больными физически как дрожь, «трепетание в груди»., характерны «тревожное» выражение лица, широко раскрытые глаза, двигательное беспокойство. Может протекать и с двигательным торможением, нередко в процессе лечения сменяющимся возбуждением, такие больные опасны в суицидальном плане.
Апатическая депрессия – проявляется снижением желаний, побуждений и всех видов психической активности. Больные отмечают, что они утратили интерес к прежде любимым занятиям, работе, нередко к семейным взаимоотношениям, заставляют себя что-либо делать.
Адинамическая депрессия – характеризуется слабостью, вялостью, затруднениями в выполнении физической или умственной работы при сохранении желаний, интересов, побуждений. Нередко сочетается с апатической депрессией.
При депрессии у некоторых пациентов возникают ипохондрические мысли, убеждённость в наличии тяжёлой, порой неизлечимой болезни, такие больные фиксированы на своих соматических ощущениях, многократно обследуются, требуют использования новых методов лечения, или напротив, «смиряются с неизбежностью», считают себя обречёнными, медицинскую помощь принимают с неохотой, вплоть до отказа от лечения. Эти депрессии нередко возникают как реактивные или эндореактивные после перенесённых соматических заболеваний, тяжесть и последствия болезни воспринимаются больными чрезмерно, порой катастрофически, нередко они идут на крайние меры (суицид), чтобы «избавить себя и родственников от мучений».
Как уже отмечалось выше, существует большое количество вариантов депрессивных синдромов, кроме того, они редко встречаются изолированно, в чистом виде, и всё же врачу следует попытаться выделить ведущие признаки депрессивного состояния, что тем более сложно в общей практике ввиду преобладания легких и стёртых форм заболевания.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА
В практике врача-кардиолога и терапевта достаточно часто приходится встречаться с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смерти, кардиалгией, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Такие пациенты нередко госпитализируются в кардиологические отделения стационаров с ошибочным диагнозом «стенокардия напряжения». У этих больных при активном расспросе нередко выявляется повышенная тревожность, сниженное настроение, пессимистическая оценка своего состояния, т.е. имеются признаки депрессии. Прежде всего необходимо чётко определить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый криз и др.) или речь идёт о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы.
Однако нередко даже при самом тщательном обследовании не выявляется никаких признаков органической или функциональной патологии, либо они минимальны и не могут вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими симптомами: тахикардия, потливость, дрожь в теле, ощущение нехватки воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость, ощущение нереальности, страх потеря контроля над собой, страх умереть или сойти с ума, жар или озноб. Панические приступы редко встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями – выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например, боязнь открытых (агорофобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств; страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2-3 раза в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определённых условиях. Течение их хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лечении прогноз благоприятный.
РАССТРОЙСТВА СНА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА
Традиционно сложилось так, что спящий пациент привлекает значительно меньшее внимание врача, чем пациент бодрствующий. Большинство методов и приемов оценки состояния и обследования больных ориентировано на бодрствующего пациента. Альтернативой этому состоянию в сознании большинства врачей является пациент без сознания, в коме. Таким образом, время сна (примерно треть жизни пациента) не попадает в сферу анализа и диагностики врача. Вместе с тем сон – это не просто состояние пониженной активности, он играет уникальную роль в поддержании жизнедеятельности живого организма. Сон можно рассматривать как восстановительный процесс, позволяющий максимально адаптироваться к меняющемся условиям внешней и внутренней среды. Расстройства сна приводят к снижению производительности труда, ухудшению умственных способностей, повышению вероятности происшествий и травм, увеличению риска заболеваемости и смертности, а в итоге сказываются на качестве жизни и ее продолжительности.
Основным методом инструментальной диагностики расстройства сна является полисомнографическое исследование – мониторирование большого количества физиологических параметров пациента во время сна. Исследование позволяет получить информацию о структуре сна пациента, особенностях его дыхания, сердечной деятельности и двигательной активности во время сна. Структура стандартного полисомнографического исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура стандартного полисомнографического исследования.
Оценка сна и его
стадий
Оценка дыхания
Оценка
сердечной деятельности
Оценка насыщения
крови кислородом
Электроэнцефало-графия
Электроокулография
Электромиография
Ороназальный воздушный поток
Электрокардио-графия
Сатурация артериальной крови
При специальных исследованиях А.И. Бардера (1975) выявлена группа заболеваний, включающая стенокардию, инфаркты миокарда, гипертоническую болезнь, инсульты, неврозы и некоторые другие заболевания, которые достоверно связаны с расстройствами сна. Недавно проведенное исследование (Mittlmen et al, 1999) показало, что 20% случаев инфаркта миокарда и 15% случаев внезапного наступления смерти приходится период сна между полуночью и 6 часами утра. Кроме того ночные инфаркты миокарда имеют более тяжелое течение и чаще заканчиваются летальными исходами.
С другой стороны приступы стенокардии также часто возникают в ночной период и в свою очередь вызывают нарушение сна. В работах (Масагtur О. еt а1., 1995) продемонстрировано, что нарастание эмоционального напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца особенно проявляется в вечерние и ночные часы из-за боязни повторения ангинозного приступа и смерти во время сна.
Кроме того, по данным Hung et al. (1993), у 5-9% населения работоспособного возраста встречается полное прекращение дыхания во сне, продолжительностью 10 с и более - обструктивное сонное апноэ. Эти приступы играют определенную роль в развитии инфаркта миокарда и внезапной смерти при ИБС, поскольку возникающая при этом гипоксемия способна провоцировать ишемию миокарда. Убедительные доказательства этого были получены исследователями Стенфордской группы (Рhilip P. еt а1, 1993). Стенокардия и изменения сегмента QТ совпадают по времени с периодами тяжелого обструктивного сонного апноэ, сопровождавшимися эпизодами десатурации крови. Все это неблагоприятно влияет на процесс реабилитации пациентов с инфарктом миокарда.
Результаты, полученные в работах Меll Н. et al. (1997), Daugawa К. (1998), свидетельствуют, что коррекция расстройств сна может улучшать течение инфаркта миокарда и позитивно влиять на прогноз заболевания. Таким образом, становится очевидным значение этих нарушений, что и определяет сомнологическое направление в изучении особенностей течения и исходов инфаркта миокарда. При этом особенный интерес представляют способы коррекции нарушений сна у больных инфарктом миокарда с целью улучшения клинического течения и прогноза заболевания.
Таким образом сон и его нарушения оказывает огромное влияние на состояние здоровья у пациентов с инфарктом миокарда, что обусловливает необходимость исследования сна у этих больных и при необходимости коррекцию его нарушений.
Основными показаниями к применению антидепрессантов в кардиологической практике являются депрессивные расстройства, вегетативные кризы (панические атаки), расстройства сна.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена с одной стороны их большой распространённостью, с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно всё же осуществлять ведение таких больных совместно с психиатрами, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии.
При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако при тщательном расспросе обнаруживаются в пассивной форме (например «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указания на наличие психического заболевания в прошлом; тяжёлое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.
После исчерпывающего соматического обследования, врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения как в сторону улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется, в основном, с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволяет не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии.
Классификация антидепрессантов.
В настоящее время существует огромный выбор различных антидепрессантов, их спектр неуклонно расширяется. Существует достаточно много разнообразных классификаций антидепрессантов, построенных на основе химической структуры, особенностей метаболизма, механизму действия на нейромедиаторную систему и др. Ниже приводятся две классификации, наиболее простых и удобных для использования в общесоматической практике (табл. 2, схема 1). В самом общем виде антидепрессанты можно условно разделить на 2 группы:
антидепрессанты классические (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и
современные (прозак, коаксил, леривон и др).
Таблица 2. Классификация антидепрессантов.
Группа препаратов
Препараты
Трициклические антидепрессанты
кломипрамин (анафранил)
амитриптилин (триптизол, лароксил, дамилен)
доксепин (синэкван)
имипрамин (мелипрамин)
Тетрациклические антидепрессанты
мапротилин (людиомил)
миансерин (леривон, миансан)
Ингибиторы МАО
- необратимые
- обратимые
фенелзин, ниаламид
пиразидол, моклобемид
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
флуоксетин (прозак, продеп, флуоксетин-акри)
флувоксамин (феварин)
сертралин (золофт)
пароксетин (паксил)
циталопрам (ципрамил)
Препараты иных механизмов действия
тианептин (коаксил, стаблон)
бупропион (велбутрин) и др.
Схема. 1. Клиническая классификация антидепрессантов (по С.Н. Мосолову, 1996).
Антидепрессанты – седатики:
доксепин (синэкван)
амитриптилин (триптизол, лароксил, дамилен)
миансерин (леривон, миансан)
флувоксамин (феварин)
Антидепрессанты сбалансированного действия:
мапротилин (людиомил)
тианептин (коаксил, стаблон)
сертралин (золофт)
пароксетин (паксил)
кломипрамин (анафранил)
циталопрам (ципрамил)
Антидепрессанты – стимуляторы:
флуоксетин (прозак, продеп, флуоксетин-акри)
имипрамин (мелипрамин)
бупропион (велбутрин)
моклобемид (аурорикс)
ниаламид (нуредал)
Классические антидепрессанты (трициклические, четырёхциклические) обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных действий (связанных, преимущественно, с холинолитическим эффектом), что часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточной терапевтической дозы (А.Б. Смулевич с соавт., 1997). Помимо собственно антидепрессивного действия, эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению, важных в общей практике. Их используют для лечения боли неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настроением, с целью устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматических заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положительный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивается за счёт блокады Н2 – гистаминовых и М – холинорецепторов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержании мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса сфинктера.
В то же время, в связи с выраженным холинолитическимо действием трициклические антидепрессанты могут вызывать запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации). При их использовании у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать, что трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, при этом их концентрация более чем в 100 раз превышает уровень в плазме крови. С передозировкой трициклических антидепрессантов связывают увеличение смертности от сердечно-сосудистых расстройств (Williams R.B. et al., 1971), в терапевтических дозах они могут вызывать удлинение интервалов PQ, QRS, QT (Glassman A.H. et al., 1981), что вероятно обусловлено их хинидиноподобной активностью (Rawing D.A. et al., 1979).
Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в настоящее время используются крайне редко ввиду высокого риска лекарственных взаимодействий, тираминовых или “сырных” реакций и развития серьёзных осложнений.
Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако, обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), бупропион и др. СИОЗС применяются, как правило, однократно в сутки, тианептин – в фиксированной дозе 12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов может варьировать и подбирается индивидуально.
Наиболее серьёзным осложнением терапии серотонинергическими антидепрессантами, особенно при использовании высоких доз, является развитие серотонинового синдрома. Начальные проявления синдрома затрагивают, главным образом, желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Первично проявляются бурление, колики в животе, диарея, тошнота и другие диспептические жалобы. Неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, мышечный гипертонус и миоклонические подёргивания. Основная симптоматика является обратимой и быстро исчезает после снижения дозы или отмены антидепрессантов.
Принципы выбора антидепрессанта.
Спектр фармакологической активности и побочных проявлений препарата зависит прежде всего от его избирательности воздействия на различные звенья нейромедиаторной системы; чем селективность выше, тем меньше возникает нежелательных проявлений и лекарственных взаимодействий. Так, например, блокада Н1-гистаминовых рецепторов вызывает такие нежелательные действия, как седация, сонливость, увеличение веса тела, гипотензия., блокада мускариновых рецепторов (холинолитический эффект) вызывает двоение в глазах, сухость во рту, тахикардию, запоры и задержку мочи, нарушение памяти, спутанность и холинолитический делирий у пожилых больных., с блокадой адренорецепторов связаны нежелательные сосудистые реакции – ортостатическая гипотония, головокружение, рефлекторная тахикардия.
Как уже было сказано выше, классические антидепрессанты обладают наиболее широким набором побочных эффектов, обусловленных воздействием на различные рецепторы и нейромедиаторные системы. Так, например, трициклические антидепрессанты по силе своего влияния на альфа-1-адренорецепторы сопоставимы с действием альфа-антагониста фентоламина. Наиболее активным в отношении воздействия на мускариновые рецепторы является амитриптилин, сила блокирующего эффекта которого составляет примерно 15% от атропина.
В кардиологической практике применение СИОЗС безусловно предпочтительнее в связи с их большей селективностью и лучшей переносимостью. Однако и здесь существуют некоторые различия в переносимости этих препаратов, обусловленные прежде всего избирательностью основного действия. В этой подгруппе наивысшей селективностью и, соответственно, безопасностью применения обладает циталопрам (ципрамил). Так, например, эффекты циталопрама на сердечную проводимость и реполяризацию были оценены в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на 23 добровольцах и с помощью ретроспективной оценки более чем 6 000 ЭКГ, сделанных 1460 пациентам в период с 1978 по 1996 г во время проведения трех рандомизированных двойных слепых исследований; из них 1789 ЭКГ сняты на фоне терапии циталопрамом (Soren L.R. et al., 1999). Результаты проведенных исследований показали, что единственным эффектом циталопрама на электрокардиографические параметры было небольшое снижение частоты сердечных сокращений (менее 8 ударов в 1 мин). Значимого влияния препарата на продолжительность интервалов PQ, QRS и QT выявлено не было, т.е. циталопрам не оказывает заметного влияния на сердечную проводимость и процессы реполяризации.
Другим важным преимуществом современных антидепрессантов является их минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами, в т.ч. применяемыми при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важнейшую роль при этом играет цитохром Р450, участвующий в метаболизме различных лекарственных средств (табл. 3).
Таблица 3. Цитохром Р450: лекарства, метаболизируемые определенными изомерами (по Pollock B.G. et al., 1999).
Изомер цитохрома Р450
Метаболизируемые лекарственные средства
1А2
Кофеин, диазепам, пропранолол, варфарин, теофиллин, трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства и др.
2С9
Диазепам, флуоксетин, омепразол, лозартан, фенитоин, сетралин, варфарин, трициклические антидепрессанты и др.
2С19
Омепразол, пропранолол, трициклические антидепрессанты и др.
2D6
30% всех лекарственных средств, включая анальгетики, антиаритмики, антидепрессанты, антипсихотические средства, бета-адреноблокаторы и др.
3А4
50% всех лекарственных средств, включая анальгетики, антиаритмики, противогрибковые средства, антиконвульсанты, антидепрессанты, противоопухолевые средства, бензодиазепины, буспирон, блокаторы натриевых каналов, гипохолестеринемические средства, цизаприд, иммунодепрессанты, макролиды, рифампицин, варфаин, глюкокортикоиды и др.
Препараты, которые ингибируют более чем один изомер цитохрома Р450, в большей степени взаимодействуют с другими лекарственными средствами. Влияние различных СИОЗС на различные изомеры цитохрома Р450 представлено в табл. 4. Исходя из этих данных, наименьшая вероятность возникновения лекарственных взаимодействий отмечается при использовании циталопрама.
Таблица 4. Влияние различных СИОЗС на различные изомеры цитохрома Р450 (Greenblain D.J. et al., 1998, 1999).
Препарат
1А2
2С9
2С19
2D6
2Е1
3А
Флуоксетин
+
++
+/++
+++
-
+
Сетралин
+
+
+/++
+
-
+
Пароксетин
+
+
+
+++
-
+
Флувоксамин
+++
++
+++
+
-
++
Циталопрам
+
0
0
0
0
0
Примечание: 0 – отсутствие влияния; + - минимальное влияние; ++ - умеренное влияние; +++ -
выраженное влияние.
У лиц пожилого возраста вследствие замедленного метаболизма особенно высок риск развития тяжёлых побочных действий и токсических реакций, особенно при применении трициклических антидепрессантов, которые дополнительно уменьшают окислительную активность печёночных ферментов. Кроме того, такие больные часто страдают различной сопутствующей патологией, вынуждены принимать препараты различных психофармакологических групп, поэтому при назначении антидепрессивного средства необходимо учитывать вероятность межлекарственных взаимодействий с особой тщательностью.
Общими противопоказаниями
для назначения антидепрессантов являются острые заболевания печени и почек (с учётом их биотрансформации и выведения), кроветворных органов, нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжёлые соматические заболевания.
Основные принципы антидепрессивной терапии
применимы как для классических, так и для новых современных антидепрессантов.
1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые для классических (трициклических, четырёхциклических) антидепрессантов составляют до 150-300мг/сут. Лечение начинают с малых доз 25-50 мг/сут, при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы свыше 75-100 мг/сут, т.к. с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений - как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.
2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение 1-3-х недель применения.
3. При неэффективности терапии к четвёртой неделе лечения в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза и только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть замёнен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).
4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4-6 месяцев до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должны сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25-30%.
Препаратами выбора
для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратом можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25-37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки.
При тревожной депрессии используются препараты с седативным или анксиолитическим эффектами: амитриптилин в дозе до 75-100 мг/сут, циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, коаксил в дозе 37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбалансированные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками) антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например, амиксид (амитриптилин+хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначаются при наличии у больного суицидальных мыслей, т.к. они подавляют чувство страха и другие защитные психологические барьеры и тем самым облегчают проведение суицида.
В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апато-адинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления эффективным является присоединение ноотропов.
В лечении панических приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочетании с фобиями, применению антидепрессантов также придаётся большое значение. Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффективным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наиболее правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра. Наиболее эффективными препаратами в этой ситуации являются циталопрам (ципрамил), имипрамин, анафранил, золофт, феварин, флуоксетин и др.; транквилизаторам отводится вспомогательная роль. Наличие у ципрамила отчетливого анксиолитического действия делает его применение при панических атаках особенно перспективным (Дюкова Г.М., Вейн А.М., 2000).
Циталопрам (ципрамил) является также одним из лекарственных препаратов, которым можно корректировать нарушения сна у пациентов с инфарктом миокарда, особенно в среднем возрасте. К его достоинствам следует отнести отсутствие отрицательного воздействия на дыхание пациента, что представляется важным в связи с возможностью обструктивного апноэ сна. Более того, как показано в некоторых исследованиях, антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина способны несколько уменьшать индекс апноэ сна. Ципрамил обладает способностью нормализовать структуру сна, повышать его эффективность и сокращать время засыпания, что делает перспективным его применение для медикаментозной коррекции нарушений сна при инфаркте миокарда.
